TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL II ADOLESCENCIA

 Teniendo en cuenta la gran cantidad de adolescentes que hay, es importante mencionar que los trastornos del ciclo, se presenta como un síntoma transitorio, que posteriormente se regulariza.

Es un síntoma de disfunción fisiológica (frecuencia). Para determinar si hay un trastorno en el ciclo menstrual es importante considerar: la duración, el intervalo y la cantidad del sangrado. La anamnesis y la evaluación física permiten valorar la necesidad de solicitar estudios complementarios. La mayoría de los trastornos del ciclo menstrual que se presentan en la adolescencia no requiere tratamiento, solo una conducta expectante con controles periódico, se debe tener en cuenta la edad de la paciente, patrón menstrual, necesidad de anticoncepción y la implicancia del trastorno del ciclo.

Importante considerar obtener buena información y constatar con el examen físico, en caso de diagnósticos presuntivos que requieran estudios complementarios para la confirmación, se procede a realizar los mismos.

Definir el tratamiento hormonal o no hormonal esta en relación a la edad de la paciente, el patrón menstrual, la necesidad o no de anticoncepción y cuanto significa la implicancia del trastorno para la paciente.

Características clínicas del ciclo menstrual y sus alteraciones 

	INTERVALO	DURACION	CANTIDAD
normal	21-35 días (1er.año 21 a 45)	2-7 días (promedio 4)	30 a 80 ml 3 - 6 toallas o tampones diarios
Polimenorrea	Menor a 21 días
Oligomenorrea	35 - 90 días
Amenorrea secundaria	Más de 90 días
Hipermenorrea		Más de 7 días	Más de 80 ml
Hipomenorrea		Menos de 2 días	Menos de 30 ml

El intervalo a partir de la menarca, en el primer año, existe una irregularidad fisiológica, por la inmadurez del eje hipotálamo hipofisiario.

Recomendaciones para la terminología del sangrado menstrual anormal

Recomendación de la federación internacional de ginecoobstetricia.

ELEMENTO	TIPOS
Alteración de la regularidad	Sangrado menstrual irregular. Ciclos menstruales con intervalos más de 20 días y menos de 90 días en el periodo de un año. Ausencia de sangrado menstrual. Más de 90 días. (corresponde a la amenorrea)
Alteraciones de la frecuencia	Sangrado menstrual infrecuente. 1 a 2 episodios en un periodo de 90 días. Sangrado menstrual frecuente. Más de cuatro episodios en un periodo de 90 días.
Alteraciones de la intensidad del flujo	Sangrado menstrual intenso. Perdidas menstruales excesivas que interfiere con la calidad de vida física y/o emocional de la mujer y que puede ocurrir solo en combinación con otros síntomas. Siendo el volumen de perdida menstrual de más de 80 ml. Sangrado menstrual escaso. Menos de 30 ml.
Alteraciones de la duración del sangrado	Sangrado menstrual prolongado. Más de 8 días. Sangrado menstrual acortado. Menos de 2 días.

 Etiología de los trastornos del ciclo menstrual

ORIGEN	CAUSAS
Hipotálamo Hipofisaria	Inmadurez del eje (en adolescentes sobretodo), conflictos emocionales, trastornos de conducta alimentaria (TCA) desnutrición, sobreentrenamiento físico, tumores, lesiones vasculares, infecciones.
Ovárica	Insuficiencia ovárica precoz (IOP), síndrome de ovario poliquistico (SOP) tumores, agentes tóxicos.
Uterinas	Infecciones, tuberculosis, sinequias (son adherencias a nivel del endometrio, producido por un problema iatrogénico. Como el legrado, y menos frecuentes por aspiraciones endouterinas, en caso de abortos), miomatosis, DIU, pólipo, carcinoma, malformaciones congénitas.
Endocrinas	Patología tiroides, hiperprolactinemia, hiperandrogenismo (como la alopecia, el acné y el hirsutismo)
Enfermedades Crónicas	El tratamiento de enf. Crónicas, producen alteraciones del ciclo menstrual. Como en la falla renal, falla hepática, diabetes mellitus, otras.
Embarazo y Sus complicaciones	Amenaza de aborto, aborto incompleto, enfermedades del trofoblasto, embarazo ectópico.

EJE HIPOTALAMO HIPOFISARIO GONADAL INMADURO

Este eje inmaduro, causada por la conducta alterada alimentaria, el estrés, el esfuerzo físico, problemas de valorización subestimada como persona en la mujer, generan los siguientes trastornos que son controlables:

·       Oligomenorrea
·         Amenorrea
·         Polimenorrea
·         Metrorragia

 SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Caracteriza por ciclos irregulares más de dos años desde la menarca. Signos de hiperandrogenismo (como la alopecia, hirsutismo y el acné). También es importante tomar en cuenta el aumento del índice de masa corporal que puede ver obesidad que generalmente esta aumentado.

Afecta: 6 a 8 % mujeres jóvenes

ETIOLOGIA

Consideraciones en la insuficiencia ovárica precoz

Las características importantes cuando la mujer está en etapa de la pubertad, va a existir una insuficiencia ovárica precoz, por la inmadurez del eje hipotálamo.

causas	características	Ciclo menstrual
Insuficiencia ovárica precoz	Pubertad 40 años	Amenorrea sec. Oligomenorrea
Patología tiroidea	hipertiroidismo	Mayor Hemorragia genital
Enf. crónicas	Renal Hepática
Agentes tóxicos	Estos agentes tóxicos se dividen en tres: afectando a: - Sistema endocrino -Ap. Reproductivo -SNC (como drogas, cocaína, marihuana)

 DIAGNOSTICO

Anamnesis: Bien detallada

Antecedentes ginecológicos: la telarca (desarrollo de las mamas), pubarca (desarrollo de vello púbico, axilar), menarca (primera menstruación), edad ginecológica (es la fecha desde la primera menstruación a la fecha en que realizamos la indagación), FUM, ritmo menstrual (constatado en un calendario en que la mujer anote las fechas de la menstruación, durante un mínimo de 6 meses), inicio de relaciones sexuales, uso de métodos anticonceptivos, embarazos previos. Escolaridad, ocupación, tiempo libre, actividad física, estrés, trastornos de los hábitos en la alimentación, relación con sus pares.

Antecedentes familiares.

Examen físico

El control del paciente con referencia a sus antecedentes ginecológicos, deben considerarse como unos signos de vital importancia; como:

General: presión arterial, frecuencia cardiaca, talla, peso, índice de masa corporal.

Piel: acantosis nigricans (son manchas hiperpigmentadas que aparecen en región del cuello, ingle, axilar, con una hiperqueratosis), petequias, hematomas (trastornos de coagulación), estadios de tanner (se refiere a la distribución de vello púbico, características de las mamas), distribución del vello corporal, signos androgénicos (alopecia, hirsutismo y acné).

Examen físico segmentario: importante la palpación de la tiroides y abdomen.

Examen ginecológico: en adolescente importante la palpación de mamas y genitales externos, si el caso amerita se hará el examen interno de los genitales a través de la especuloscopía y examen bimanual siempre y cuando la mujer ya haya tenido contacto sexual.

Exámenes complementarios:

Se determinan en base a la anamnesis, al examen físico, si se considera que es importante realizar un estudio minucioso a través de estudios complementarios; para poder determinar la causa, entonces se los solicita.

·         Hemograma
·         Pruebas de función hepática
·         Glucemia
·         Pruebas de función renal
·         Perfil de coagulograma
·         Prueba de embarazo (importante el descartarlo la presencia de una gestación)
·         Perfil hormonal completo (TSH, T4, anticuerpos antitiroideos, hormona LH, FSH, prolactina), andrógenos, insulina.
·         Resonancia magnética de cerebro
·         TAC de cerebro (sospecha de tumores a nivel del SNC)
·         Fondo de ojo
·         Campo y Agudeza visual

TRATAMIENTO:

·         Se determina según la edad de la paciente, en adolescentes la conducta es expectante, caracterizado por controles periódicos.

·         El tratamiento no hormonal y el hormonal, depende de la edad de la paciente, el patrón menstrual, la necesidad de anticoncepción, la implicancia para la paciente y para su entorno. 

Conducta expectante	Tratamiento no hormonal	Tratamiento hormonal
Controles periódicos	Ácido tranexamico	Anticonceptivos orales combinados
	desmopresina	Dispositivo intrauterino de levonorgestrel
	AINES	Progestágenos orales

 

LA CONDUCTA EXPECTANTE es controles periódicos, teniendo en cuenta que la causa principal es la inmadurez eje hipotálamo gonadal hipofisiario.

TRATAMIENTO NO HORMONAL

·         El ácido tranexamico, es un antifibrinolitico que se utiliza en estados de trastornos hemorrágicos que tiene la paciente, donde existe una polimenorrea una hipermenorrea. Tiene la propiedad de poder reducir el sangrado de un 40 a 50%, pero no es un regulador del ciclo menstrual.

Para regular el ciclo menstrual se requiere un tratamiento hormonal (anticonceptivos orales combinados o a base de progesterona).

·         La desmopresina es un análogo de la ADH, tiene la facultad de aumentar la concentración plasmática del factor 8 y del factor de bombilebran, controla los trastornos hemorrágicos que presenta la adolescente.

·         Entre los AINES, se usa el ibuprofeno de 200 a 400 mg 3 a 4 veces al día, controla los trastornos de la hemorragia. También tenemos el ácido mefenamico, naproxeno. (No hay estudios de que los AINES hayan controlado la perdida sanguínea durante la menstruación en adolescentes, lo que sí se sabe es que el uso de AINES es útil en mujeres en edad reproductiva).

TRATAMIENTO HORMONAL

·         Se usan tanto los anticonceptivos orales combinados que contienen estrógenos y progestágenos.

·         También los dispositivos intrauterinos en base a levonorgestrel, que es un progestágeno muy eficaz en el tratamiento y el control no solamente del sangrado sino también regularizan el ciclo menstrual

·         Los progestágenos orales de igual manera.

SINDROME PREMENSTRUAL

Es un conjunto de síntomas y signos que presenta la mujer de 7 a 10 días antes hasta, pocas horas después de comenzar la menstruación desaparece.

Si no desaparece en las pocas horas; dura 1 día, 2 días, ya no se hablaría de este síndrome, es más severo.

Frecuencia

• ·         20 al 50% de las mujeres en edad reproductiva
•        45% de las adolescentes con trastorno del ciclo
•              5% se presenta de forma severa

Etiología

·         DESCONOCIDA

Factores contribuyentes:

·         Factores endócrinos: hipoglucemia, hiperprolactinemia, respuesta anormal a estrógenos y progesterona, exceso de aldosterona o ADH
·         Predisposición genética
·         Deficiencia de serotonina.
·         Deficiencias de magnesio y de calcio

Signos y síntomas

Síntomas más comunes	Irritabilidad, ansiedad, agitación, enfado, insomnio, dificultad para concentrarse, letargia, depresión y cansancio externo, retención de líquidos causa edemas, aumento transitorio de peso, turgencia y dolor mamario, pesadez, opresión pelviana y dolor de espaldas. Las jóvenes presentan dismenorreas al comenzar la menstruación.
Síntomas inespecíficos	Cefaleas, vértigo, parestesias en las extremidades (se corrige al iniciarse la menstruación), sincope, palpitaciones, estreñimiento, náuseas, vómitos y cambios en el apetito, también aparición de acné y neurodermatitis, trastornos cutáneos preexistentes pueden empeorar al igual que los problemas respiratorios y oculares (alergias, alteraciones visuales, conjuntivitis).

TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL

El 5% más severo que se presenta es el trastorno disforico premenstrual, Son síntomas graves del síndrome premenstrual, síntomas más evidentes, más angustiantes, más incapacitantes del síndrome premenstrual y sólo durante la segunda mitad del ciclo menstrual y termina con la menstruación, incluso luego de esta.

Estos síntomas interfieren con la rutina diaria (mujer en edad reproductiva, también se observa mujeres jóvenes, adolescentes menor porcentaje).

Diagnostico. Como diferencias entre ambos:

Trastorno	Duración	Criterios mayores	Criterios menores	Signos físicos
Síndrome Premenstrual	7 a 10 días antes de la menstruación hasta pocas horas de inicio de la menstruación	Irritabilidad, ansiedad, agitación, enfado, insomnio, dificultad para concentrarse, letargia, depresión, cansancio	Cefalea, vértigo, parestesias, palpitaciones, estreñimiento, náuseas, vómitos, cambios del apetito.	Meteorismo, acné, aumento de peso, palpación dolorosa de mamas, edema de manos y pies.
Trastorno disforico premenstrual	Más de una semana antes de la menstruación, hasta la semana posterior de la menstruación	Repentina tristeza, irritabilidad o furia, depresión, desesperanza, pensamientos de desvalorización personal, ansiedad, tensión marcada. Igual o más de 5 síntomas y que deben estar presentes más de 12 meses.	Dificultad para concentrarse, baja energía o fatiga, cambios marcados en el apetito, insomnio, hipersomnia, sentimiento de que las cosas están fuera de control Por lo menos 1 de estos	Hipersensibilidad de mamas, edema.

TRATAMIENTO

Medidas generales. Aspecto dietético, ejercicios de relajación (el yoga ayuda en el síndrome premenstrual pero no en el trastorno disforico premenstrual)

Fármacos:

·         Antinflamatorios no esteroideos
·         Inhibidores selectivos de la receptación de la serotonina (fluoxetina, paroxetina, son antidepresivos y mejoran el estado de animo de la mujer, se usa en la especialidad) usados en la 2da mitad del ciclo (fase lútea)
·         Ansiolíticos (buspirona usada durante todo el ciclo y si queremos también en la fase lútea tardía)
·         Anticonceptivos hormonales. Mínimo 3 meses de tratamiento para ver efecto. También existen óvulos de progestágenos que se usa vía vaginal 1/día
·         Diuréticos. Como la espironolactona en casos de retención de líquidos
·         Danazol. Tiene efecto colateral de cambio de voz, a una voz varonil.

Cirugías:

·         Ooforectomía bilateral. (exeresis de ambos ovarios)

SANGRADO UTERINO ANORMAL

Es el sangrado vaginal, que se produce fuera del período menstrual y se presenta en mujeres en edad reproductiva.

Antes conocidos como:

·         Metrorragia

·         Sangrado disfuncional anormal

Fisiopatología 

Existen dos tipos:

·         SUA ANOVULATORIO. Se caracteriza principalmente por la ausencia de progesterona, por ausencia a su vez, del cuerpo LUTEO. Por lo tanto, los estrógenos persisten aumentados y estimulan a nivel del endometrio, haciéndose más proliferativo y grueso en toda su extensión, rebasa la capacidad de irrigación de la vascularización, por lo tanto, esta se descama y empieza el sangrado.

Si el estímulo de estrógenos es persistente en varios ciclos, se establece una hiperplasia del endometrio que, si persiste y no se trata, desencadena el cáncer de endometrio.

SUA OVULATORIO. En este si hay formación de cuerpo lúteo y secreción de progesterona elevada, pero en forma persistente, porque no estar su opositor que son los estrógenos, los estrógenos están bajos. Esto ocasiona la descamación del endometrio, ocasionando hemorragias.

ETIOLOGIA

• Sangrado uterino anormal anovulatorio
• ·         SOP (con anovulación)
• ·         Endometriosis (afecta ovulación) 20%
• ·         Idiopático
• ·         Hipotiroidismo
• ·         Insuficiencia ovárica (perimenopausia)
• Sangrado uterino anormal ovulatorio
• ·         SOP (con ovulación)
• ·         Endometriosis (no afecta ovulación)
• ·         Fase folicular corta
• ·         Disfunción fase lútea
• ·         Disminución rápida de estrógenos antes de la ovulación

SIGNOS Y SINTOMAS

·         Con frecuencia cada menos de 21 días: POLIMENORREA

·         Más de 7 días y más de 80ml: MENORRAGIA O HIPERMENORREA

Sangrado uterino anormal ovulatorio

Exceso de sangrado (MENORRAGIA E HIPERMENORREA) en los ciclos menstruales regulares, acompañado de síntomas premenstruales, cambio en la temperatura corporal basal y se asocia a dismenorrea (dolor en la menstruación)

Sangrado uterino anormal anovulatorio

Tiene patrones impredecibles y no se acompaña de cambios cíclicos en la temperatura corporal basal.

Son sangrados que se presentan CON O SIN la menstruación. Corresponde a causa no ovulatoria.

DIAGNOSTICO

En mujeres con hemorragias en edad reproductiva, en 1er, 2do y 3er lugar, tenemos que pensar en embarazo. A partir del 4to lugar ya pensamos en otras causas.

• ·         Hemograma completo
• ·         Prueba de embarazo
• ·         Perfil hormonal: TSH, prolactina, progesterona, T4
• ·         Ferritina sérica
• ·         Perfil de coagulación
• ·         Pruebas de función hepática
• ·         Ecografía transvaginal (determina el engrosamiento del endometrio)
• ·         Legrado biopsia (es un procedimiento quirúrgico a ciegas)
• ·         Histerosonografía o hieroscopia

TRATAMIENTO

Tratamiento no hormonal

·         En mujeres que desean embarazo

Tratamiento hormonal

• ·         En mujeres que no desean embarazo
• ·         Anticonceptivos orales combinados utilización de progestágenos.
• Legrado uterino
• Histerectomía.
• ·         En mujeres que no desean tener hijos.

·        Recomendar a mujeres perimenopausicas para evitar cáncer de endometrio

Medidas de emergencia:

·         sonda vesical en el útero. Antes de un tratamiento hormonal en mujeres que sangran profusamente por un SUA, usamos una sonda vesical insertada en cavidad uterina, en el globo vesical, cargamos de 30 a 60 ml de agua o solución fisiológica. Nos ayuda a taponar los vasos sangrantes en la cavidad endometrial. De esta manera cohibimos el sangrado, posteriormente damos los ántifibrinoliticos como el ácido tranexanico en dosis de 1 a 1.5 g/día/5 días. Luego una vez controlada la hemorragia, podemos transferirla para que reciba un tratamiento hormonal o no hormonal adecuada o la cirugía.